Therapie
Allgemeines
Kognitive Therapie
Verhaltenstherapie
Familientherapie
Psychodrama
Spieltherapie
Ergotherapie
Gesprächspsychotherapie
Psychoanalyse
Tiefenpsychologisch fundierte Therapie
Integrative Gestalttherapie
Allgemeines
Bei der psychotherapeutischen Behandlung muß man besonders auf vier Faktoren
achten:
1.) Bedeutung der Bindung an den Therapeuten
Für den Patienten ist es äußerst wichtig, eine gute Beziehung mit seinem
Therapeuten zu haben, da diese den erste Schritt ist aus der präsuizidalen
Einengung darstellt.
2.) Abreaktion der Aggression
In den psychotherapeutischen Sitzungen soll der Patient die Möglichkeit haben,
seine Aggressionen zu verbalisieren und dadurch gleichzeitig zu entladen.
Allmählich werden dem Depressiven dann die Ursachen für seine Aggressionen
bewußt, was die Gefahr der Aggressionsumkehr gegen die eigene Person vermindert.
3.) Ermutigung zu Erfolgserlebnissen
Der Patient soll zu positiven Erfolgserlebnissen geführt werden. Für diesen
Zweck wird er vor lösbare Aufgaben gestellt, die er bewältigen soll. Dadurch
wird sein Selbstvertrauen gestärkt, er gewinnt Zuversicht und wird zunehmend
aufgeschlossener.
4.) Anregung der Phantasie in positive Richtungen
Der Patient beschäftigt sich mit positiven zukünftigen Möglichkeiten und wird in
diesem Stadium vom Therapeuten angeregt, sich mit möglichst vielen Details der
weiteren Lebensgestaltung zu beschäftigen.
Ziel der Behandlung ist positive Lebensgestaltung des Patienten, in der er seine
persönliche Entfaltung voll verwirklichen kann.
Kognitive Therapie (nach Beck)
nach oben
Der amerikanische Psychiater Aaron Beck nimmt an, daß Gefühle und Verhalten
eines Menschen von der Art seiner Ideen und Gedanken bestimmt wird. Depressive
Menschen schätzen ihre Erlebnisse grundsätzlich negativ ein; die Hauptursache
für Depressionen sind laut Beck daher fehlerhafte Gedankengänge.
Durch die Kognitive Therapie soll der Betroffene diese Denkstrukturen erkennen,
dann überprüfen und schließlich korrigieren.
Die Kognitive Therapie dauert in der Regel 12 Wochen und gilt als sehr
erfolgreich.
Meistens wird diese Therapie kombiniert mit der:
Verhaltenstherapie (nach Kanfer)
nach oben
Gemeinsam mit dem Patienten wird ein Tagesplan erstellt, aus dem mit der Zeit
ein Wochenplan entsteht.
Der Patient schreibt auf diesen Plan genau auf, was er während des Tages gemacht
hat und wie seine Gefühle dabei waren.
Der Kranke soll dadurch den Zusammenhang zwischen seinen Taten und seinen
Gefühlen erkennen.
Wichtig dabei ist, daß der Patient erkennt, daß er für sein Handeln selbst
verantwortlich ist.
Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass jedes Verhalten nach gleichen Prinzipien erlernt, aufrechterhalten und auch wieder verlernt werden kann. Dabei wird unter Verhalten nicht nur die äußerlich sichtbare Aktivität des Menschen verstanden, sondern auch die inneren Vorgänge wie Gefühle, Denken und körperliche Prozesse. Die Auseinandersetzung mit der Umwelt erfordert zahlreiche Lern- und Anpassungsleistungen. Wir fühlen uns wohl, wenn wir in der Lage sind, auf diese psychischen und physischen Anforderungen flexibel und unter angemessener Berücksichtigung unserer Bedürfnisse selbstverantwortlich zu reagieren.
Reichen die eigenen Fähigkeiten nicht aus, um zentrale Bedürfnisse wie die nach sozialer Sicherheit, befriedigenden Beziehungen oder selbstbestimmter Lebensgestaltung zu erfüllen oder stehen äußere Umstände dem entgegen, wird das Wohlbefinden beeinträchtigt. Die Folgen können seelische und körperliche Erkrankungen sein. Bei schizophrenen Störungen wird davon ausgegangen, dass häufig die Fähigkeit zur Anpassung an die Umweltanforderungen – insbesondere die soziale – durch eine vererbte Verletzlichkeit (Vulnerabilität) herabgesetzt ist. Unter anderem kann sich dies auswirken auf eine reduzierte Verarbeitungskapazität, die die Aufmerksamkeit und Konzentration erschwert. Unangenehme Reize scheinen häufiger zur Überaktivität des autonomen Nervensystems zu führen. Dadurch kann in sozial schwierigen oder unübersichtlichen Situationen Stress hervorgerufen werden. Ein emotional belastendes Familienklima oder die soziale Umgebung, aber auch negative Lebensereignisse, können dann zur Überforderung und zur Schizophrenie führen (Vulnerabilitäts-Stress-Modell).
Die Wirkung der Verhaltenstherapie besteht nun darin, in und außerhalb der Behandlung Lernprozesse in Gang zu setzen. Der Betroffene soll in die Lage versetzt werden, eigene – oft gewohnheitsmäßig ablaufende – Verhaltensmuster zu verändern, die bislang seinem Wohlbefinden im Wege stehen.
So kann ein depressiv Erkrankter während der Therapie lernen, sich selbstsicherer zu verhalten und damit in der Begegnung mit anderen Menschen befriedigendere Erfahrungen zu machen. Häufig genug tragen auch früh erworbene Denkmuster, wie »ich kann nur zufrieden mit mir sein, wenn ich mindestens ebenso gut bin, wie alle anderen in meiner Umgebung« zu Störungen bei. Ein derart verzerrter Maßstab ist auf Dauer nicht durchzuhalten. Vielmehr führt er zu einer tiefsitzenden Unzufriedenheit, Versagensängsten sowie anderen negativen (Selbst)Beurteilungen und kann längerfristig oder in besonderen Belastungssituationen zu einer seelischen Störung oder zu körperlichen Beschwerden beitragen. Hier gilt es, andere angemessenere und erreichbare Ziele zu entwickeln und sich nach realistischeren Maßstäben bewerten zu lernen.
Wenn es möglich und notwendig ist, wird versucht, wichtige Bezugspersonen in die Therapie mit einzubeziehen oder Veränderungen in der Umgebung (Wohnung, Arbeit) zu fördern, die im Zusammenhang mit den Beeinträchtigungen stehen und zu einem gesünderen Leben beitragen können.
Als Ratsuchender nehmen Sie vom Beginn einer Therapie an aktiv an einem intensiven und konzentrierten Prozess teil: Die Entwicklung Ihrer Persönlichkeit, Ihre aktuelle Lebenssituation, die Beziehung zu wichtigen Bezugspersonen, Ihre Art, sich selbst und die Umwelt wahrzunehmen, und Ihre Fähigkeiten, die verschiedenen Anforderungen des Alltages zu bewältigen, werden eingehend erfragt. Zusätzlich wird der Therapeut Sie oft bitten, Fragebögen auszufüllen oder detaillierte Tagesaufzeichnungen anzufertigen. Diese Phase soll dem Therapeuten einen umfassenden Überblick über alle wichtigen Bedingungen geben, die im Zusammenhang mit den aktuellen Schwierigkeiten von Bedeutung sind. Ein weiterer Schwerpunkt in dieser Phase der Informationsaufnahme ist die Verständigung darüber, welche konkreten Ziele und Erwartungen Sie mit der Therapie verbinden.
Als Ausgangspunkt für die eigentliche Behandlung wird gemeinsam ein sog. Bedingungs- oder Erklärungsmodell erstellt. Dieses individuell für Sie zugeschnittene Modell soll ihre psychischen Beeinträchtigungen verstehen helfen. Dazu werden die erhobenen Erkentnisse Ihrer Lerngeschichte und die derzeitigen Lebensbedingungen auf dem Hintergrund von gut geprüften Erkenntnissen aus der Therapieforschung in einen für Sie verstehbaren Zusammenhang gebracht. Darauf aufbauend wird mit Ihnen das weitere Vorgehen geplant. Sie wirken also von Anfang an verantwortlich und bestimmend an Ihrer Therapie mit.
Wichtigstes Ziel der gemeinsamen Arbeit ist, Sie in die Lage zu versetzen, letztlich Ihr eigener Therapeut zu werden. Deshalb wird Ihnen alles, was für den Heilungsverlauf wichtig ist, verständlich und nachvollziehbar dargelegt. Ihre Wünsche und Bedürfnisse bestimmen weitgehend die Inhalte und den Ablauf der Behandlung. Andererseits ist es notwendig, dass Sie in den und außerhalb der Gespräche – auch wenn es Anstrengung und Überwindung kostet – sich darauf einlassen, neue Verhaltensmöglichkeiten auszuprobieren und einzuüben.
Das Spektrum der in einer Verhaltenstherapie angewandten Methoden ist so vielfältig, dass es sich hier nicht erschöpfend darstellen lässt. Zusammenfassend nennen wir die einsetzbaren Methoden:
Speziell für Psychose-Erkrankte kann die Verhaltenstherapie bei der Bewältigung einer Krankheitsepisode helfen, indem Methoden zur Stressreduktion eingeübt werden undgelernt wird, Früh- und Warnzeichen zu erkennen, die ein rechtzeitiges Handeln ermöglichen. Umfassende und gut erprobte Therapieprogramme gibt es nicht nur zur Stressbewältigung und zur Entwicklung von Selbstsicherheit, sondern auch zum erfolgreicheren Umgang mit körperlichen Erkrankungen, zur Veränderung von Ernährungsgewohnheiten, Verarbeitung von Trauer und traumatischen Erlebnissen, Behandlung von sexuellen Störungen, für gesundheitsfördernde Lebensgewohnheiten und für depressive und psychotische Erkrankungen.
Häufig werden Sie im Verlauf einer Verhaltenstherapie ein Entspannungsverfahren wie Autogenes Training oder das Verfahren zur Muskelentspannung nach Jacobsen erlernen. Dies ist oft ein erster Schritt, Anspannung und Stress zu vermeiden bzw. zu verringern.
In Rollenspielen werden Sie üben, sich in sozialen Situationen selbstsicherer zu verhalten. Geht es darum, dass Angstzustände Sie daran hindern, sich frei und unbeschwert in Ihrer Umgebung zu bewegen, so werden Sie – gezielt und Ihren Möglichkeiten angepasst – darauf vorbereitet, die betreffenden Orte und Situationen direkt in Begleitung des Therapeuten aufzusuchen.
Nach und nach erproben Sie die in der Therapie neu erworbenen Bewältigungsmöglichkeiten und entwickeln die Fähigkeit, besser und mit weniger Beeinträchtigungen im Alltag zu bestehen. Verhindern selbstabwertende Gedanken oder zu hohe Selbstansprüche Zufriedenheit mit Ihrer eigenen Person, werden Sie lernen, die Bedeutung dieser Gedanken zu hinterfragen. Nach dem Motto »Nicht die Dinge machen unglücklich, sondern wie wir sie betrachten« werden unrealistische Selbsteinschätzungen oder verzerrte Wahrnehmungen der Welt zu korrigieren versucht.
Bei schizophrenen Erkrankungen haben sich folgende Therapiebestandteile besonders bewährt:
In der ambulanten Therapie besteht darüber hinaus die Möglichkeit der Bearbeitung persönlicher Einstellungen, Verhaltensweisen, die für das Verständnis und die Auslösung der Schizophrenie von Bedeutung sind. Ebenso wichtig ist die Auseinandersetzung mit den Folgen der Erkrankung auf die individuelle Lebensplanung. Oft sind wichtige Pläne und Ziele nicht mehr erreichbar, die Belastbarkeit dauerhaft vermindert, das Selbstbild stark beschädigt.
Die Therapie kann in Form von Einzelgesprächen durchgeführt werden, in Gruppen stattfinden oder unter Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen erfolgen. Teilweise wird es nötig sein, eine stationäre Behandlung in Anspruch zu nehmen, in den meisten Fällen reicht jedoch eine ambulante Therapie aus. Stationäre Therapien werden in Psychosomatischen und Psychotherapeutischen Kur- und Rehakliniken angeboten. Dauer und Intensität der Therapie richtet sich nach der Schwere der Beschwerden, deren Vielfalt und Beeinflussbarkeit. Dabei gilt der Leitsatz »Weniger ist mehr«, d.h. nur so viel Therapie wie nötig, um selbständig die für das Wohlbefinden wichtigsten Ziele und Bedürfnisse zu erreichen. Ein Therapiezeitraum – bei ambulanter Therapie – von mehr als einem Jahr und bis zu 25 Sitzungen ist in der Regel ausreichend. Für die psychotherapeutische Begleitung von Psychose-Erkrankten sollten die von den Krankenkassen gewährten 50 Stunden einer Langzeittherapie durchaus ausgeschöpft werden. Nach einer intensiveren Therapiephase mit wöchentlichen Terminen kann dann ausschleichend auf monatliche und auf vierteljährliche Termine übergegangen werden. So kann ein möglichst langer Zeitraum an Begleitung durch den/die Therapeuten/in gewährleistet werden.
Insgesamt ist das Ziel aller Bemühungen auf konkrete Schwierigkeiten des Lebens gerichtet. Am Ende der Therapie sollten Sie angemessener, fähiger und flexibler auf zukünftige Anforderungen reagieren oder unglücklich machende Umstände verändern können.
Verhaltenstherapeutische Gruppen, sog. Soziale Kompetenz-, Selbstsicherheits- oder Problemlösegruppen, können eine gute Möglichkeit sein, neue Verhaltensweisen oder verlorengegangene Sicherheit spielerisch zu lernen und zu üben. Dies kann im Einzelfall zu einer beträchtlichen Reduzierung von Belastungen wie soziale Isolation oder andauernd unfruchtbare Auseinandersetzungen mit der Familie oder am Arbeitsplatz führen und damit einen Schutz vor erneuter Überlastung, die schlimmstenfalls wieder zu einem Rückfall führen kann, darstellen.
Auch in der verhaltenstherapeutischen Einzeltherapie werden diejenigen individuellen Bedingungen herausgearbeitet, die immer wieder zu Überlastungen und Blockaden führen. In Rollenspielen, durch Hausaufgaben, durch aktives Umstrukturieren altgewohnter Denkschemata wird versucht, positive Veränderungen in Gang zu setzen.
Wie bei jeder Therapie liegt der Schlüssel zum Erfolg in der fachgerechten Durchführung. Die erste Voraussetzung ist ein Therapeut mit einer anerkannten Therapieausbildung, der sich verantwortungsvoll weiterbildet. Zweite wichtige Bedingung ist, dass der Betroffene – so weit er dazu in der Lage ist – ein kritischer und wacher, aber änderungsbereiter Partner des Therapeuten wird. Und drittens: Je früher ein Patient sich für eine Therapie entscheidet, desto besser sind die Aussichten.
Die Verstärkung der Symptomatik oder Krisen während des therapeutischen Prozesses, das Auftreten neuer, anderer Beschwerden sind nicht selten Begleiterscheinungen der Psychotherapie. Entscheidend für das Erreichen der angestrebten, realistischen Therapieziele ist eine gegenseitig vertrauensvolle Beziehung, ein selbstkritischer, sorgfältig arbeitender Therapeut und die Bereitschaft des Betroffenen, nach und nach Selbstverantwortung für den eigenen Zustand zu entwickeln. Das heißt auch, schwierige Phasen während der Therapie zu akzeptieren, sie anzusprechen und sich aktiv an deren Bewältigung zu beteiligen.
Wenn diese Bedingungen gegeben sind, sind die Risiken einer Verhaltenstherapie im Vergleich zum wahrscheinlichen Nutzen eher gering. Ständige Überprüfung der angewandten Methoden einerseits und die Verpflichtung des Therapeuten, wiederholt seine Annahmen und die Entwicklungen während der Behandlung systematisch und möglichst genau zu überprüfen, helfen, unerwünschte Wirkungen zu mindern und Fehlschlägen vorzubeugen.
Allerdings: Wird die Therapie nicht fachgerecht durchgeführt und kommt ein Arbeitsbündnis nicht zustande oder treten nicht absehbare kritische Lebenssituationen wie z.B. Scheidung auf, sind ernste Komplikationen wie bei jeder anderen Therapieform nicht auszuschließen. Und: Niemand sollte von einer Verhaltenstherapie ein problemloses, glückliches Leben, die tiefe Erkenntnis über den Sinn des Lebens und die Beantwortung aller Fragen erwarten.
Generell gilt: Wie bei allen Therapieformen sollten Sie auch bei der Wahl eines Verhaltenstherapeuten oder einer -therapeutin darauf achten, dass Sie das Gefühl haben, zu diesem Menschen einen vertrauensvollen Kontakt aufnehmen zu können. Sie haben in der Regel bis zu fünf Therapiestunden Zeit, sich zu entscheiden. Leider wird diese Entscheidungsfreiheit oft dadurch eingeschränkt, dass viel zu wenig freie Therapieplätze vorhanden sind. Trotzdem lohnt es sich manchmal zu warten. Sie sollten dabei beachten, dass Entscheidungsschwierigkeiten für einen Therapeuten oft von einem generellen Widerstand gegenüber der Therapie überlagert sind. Die wichtigste inhaltliche Frage an Ihren Therapeuten ist, inwieweit dieser Erfahrung in der Behandlung mit Ihren Problemen bzw. Ihrer Erkrankung hat und wie er sich den Behandlungsablauf vorstellt. Auch sollten Sie über Ihre Zielvorstellungen klar und deutlich sprechen.
Menschen mit einer psychotischen Erkrankung sollten bei der Wahl des Therapeuten zusätzlich darauf achten, dass ihr Therapeut auch Erfahrung mit akut psychotisch erkrankten Patienten gesammelt hat, um eine mögliche Rückfallgefährdung während der Therapie kompetenter beurteilen zu können. Diese Erfahrung kann man eigentlich nur während einer längeren Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik der Regelversorgung erlangen. Dies wären also entweder Ärzte für Psychiatrie oder Diplom-Psychologen, die dort gearbeitet haben. Diplom-Psychologen müssen nach den neuen Ausbildungsrichtlinien für Verhaltenstherapie ein Jahr Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik nachweisen.
Eine Verhaltenstherapie kann kurz nach der Entlassung
aus der Klinik beginnen, sollte sich aber am Anfang eher auf die weitere
Stabilisierung als Therapieziel konzentrieren, z.B. über das Erlernen der
persönlichen Frühwarnzeichen für Belastungen Stressfaktoren erkennen und
vermeiden helfen. Komplexere Probleme sollten erst dann angegangen werden.
Medikamente müssen während einer Verhaltenstherapie nicht abgesetzt werden, sind
sogar sinnvoll, da sie einen gewissen Schutz vor Überlastung darstellen. Eine
Reduktion während der Therapie sollte nur in Absprache mit Ihrem Therapeuten
erfolgen. Ist dieser vom Grundberuf her ein Diplom-Psychologe, sollte er sich
wegen der Medikamente mit Ihrem behandelnden Psychiater in Verbindung setzen und
auch im Kontakt bleiben.
Familientherapie
nach oben
Durch die Familientherapie soll die Familie erkennen, wie sie dem Depressiven
helfen können, seine unbewußten Konflikte zu bewältigen.
Unbewußte Einstellungen und Wünsche der Familienmitglieder werden bewußt
gemacht, indem der Therapeut mit den betreffenden Personen in unterschiedlichen
Gruppen und Konstellationen arbeitet.
Psychodrama
nach oben
Das Psychodrama geht auf J.L. Moreno zurück, der diese Therapieform aus
spontanen Rollenspielen von Kindern abgeleitet hat.
Es wird als Gruppentherapie, aber auch als Einzeltherapie angewandt.
Üblicherweise beinhaltet eine Psychodramagruppe acht bis zwölf Teilnehmer, den
Leiter und einen Co-Therapeuten.
Das Wesen des Psychodramas besteht darin, daß Konflikte und Problemsituationen
mit Hilfe des Therapeuten und der anderen Gruppenteilnehmer in Handlungen
umgesetzt werden, durchgespielt und anschließend besprochen werden.
Das Psychodrama verläuft in drei Phasen:
1) Erwärmungsphase
Dauer: 30 - 45 Minuten
Die Gruppenmitglieder sollen Erwartungsängste abbauen und sich gegenseitig
kennenlernen. Dabei wird das Konflikt- und Erlebnismaterial gesammelt, welches
später als Grundlage für das Rollenspiel verwendet wird.
Der Psychodramaleiter wendet dazu bestimmte Techniken an:
“Blitzlicht”: Jeder Gruppenteilnehmer teilt den anderen mit, was er gerade im
Moment fühlt, wahrnimmt und tun möchte.
“Identifikation mit einem Teil”: Die Gruppenteilnehmer sollen sich in einen
Gegenstand, Körperteil oder in ein Kleidungsstück hineinversetzen und in der
Ich-Form sagen, was ihnen spontan zu diesem Gegenstand einfällt.
“Indirekte Vorstellung”: Die Gruppenteilnehmer gehen in Paaren zusammen und
tauschen gegenseitig Informationen über sich selbst aus. Danach stellt der eine
den anderen der gesamten Gruppe vor.
2) Spielphase
Dauer: 50 - 90 Minuten
Das gesammelte Konfliktmaterial wird im Rollenspiel aufgearbeitet, dadurch
werden emotionale Erfahrungen gewonnen.
Wiederum werden hier verschiedene Psychodramatechniken angewendet.
Einige Beispiele:
“Doppeln”: Der Psychodramaleiter oder ein erfahrenes Gruppenmitglied steht
hinter dem Protagonisten, fühlt sich in seine Person ein und spricht in der
Ich-Form aus, was den Protagonisten gerade bewegen könnte.
“Spiegeln”: Ein Gruppenmitglied ahmt den Protagonisten möglichst genau nach,
wodurch dieser zur Selbsterkenntnis geführt wird.
“Rollentausch”: Der Protagonist nimmt in dieser Technik die Rolle eines anderen
ein; er denkt, fühlt, spricht und handelt so, wie es diese andere Person tun
würde.
3) Integrationsphase
Dauer: 30 - 45 Minuten
Rationale Einsichten werden nach Beendigung der Spielphase durch Techniken des
“Sharings” und “Feedbacks” gewonnen.
Im Sharing zeigen die Gruppenteilnehmer ihre gefühlsmäßige Anteilnahme am
Protagonistenspiel.
Im Feedback berichten die Gruppenteilnehmer und die Protagonisten über ihre
Gefühle, die sie während des Rollenspiels empfunden haben. Wichtig dabei ist,
daß das Feedback konkret, klar, korrekt und beschreibend ist.
Spieltherapie
nach oben
Vor allem Kinderbehandlungen werden in Form einer Spieltherapie durchgeführt.
Den Kindern werden Spielmaterialien zur Verfügung gestellt, durch die unbewußte
Konflikte bewußt gemacht werden können.
Ergotherapie nach oben
Die Ergotherapie setzt sich aus zwei Bereichen zusammen: Beschäftigungstherapie (BT) und Arbeitstherapie (AT). Die Beschäftigungstherapie soll psychisch Kranken die Möglichkeit eröffnen, ihr seelisches Befinden mittels kreativer und handwerklicher Techniken sowie lebenspraktischer Übungen (z. B. Kochgruppe, Hausbesuche) verbessern zu helfen. Bei diesem Vorgehen sollen vorhandene Kräfte erhalten, bzw. dem Abbau von Eigeninitiative entgegengewirkt werden. Im Vordergrund steht die Stärkung der gesunden Anteile. Die aktive Auseinandersetzung mit den angebotenen Techniken, Materialien und Medien (z. B. Arbeiten mit Ton, Holz, Metall, Peddigrohr, Textilien, bildnerischen Mitteln, Musik, Literatur) und die gefundenen Umsetzungsmöglichkeiten stärken das Selbstvertrauen und helfen, das alltägliche Leben zu bewältigen. Eigene Ideen können entwickelt und verwirklicht werden. Darüber hinaus ist die kritische Auseinandersetzung mit der eigenen Arbeits- und Vorgehensweise dabei behilflich, zu einer realistischen Selbsteinschätzung der eigenen Möglichkeiten zu gelangen. Ausdruckszentrierte Gruppen (z. B. Lesekreis, Mal- und Musikgruppe) bieten die Möglichkeit, sich mitzuteilen und mit anderen in Kontakt zu treten. So können in der BT neben der Kommunikationsfähigkeit auch z. B. Konzentration, Gedächtnis, Ausdauer und Ausdrucksfähigkeit geübt werden. Die Beschäftigungstherapie appelliert daran, das Leben wieder in die eigenen Hände zu nehmen. Wenn in einer Psychose manches aus den Fugen geraten ist, kann das Erleben einer äußeren Struktur, z. B. durch eine konkrete Aufgabenstellung und das gemeinsame Planen und Durchführen von Handlungsabläufen, auch dazu beitragen, die innere Struktur wieder zufinden.
Die Einzelbehandlung:
Diese empfiehlt sich für Patienten/-innen, die eine intensive Betreuung, eine direkte Anleitung sowie eine ruhige Umgebung benötigen. Nach dem ersten Kontakt, der in den meisten Fällen auf der Station stattfindet, werden gemeinsame Termine besprochen und der weitere Verlauf geplant. Hat der/die Patient/-in eigene Vorstellungen, mit welchen Materialien oder Medien er/sie arbeiten möchte, können diese miteingebracht werden. Gemeinsam wird der weitere Verlauf der Behandlung besprochen. So kann der/die Kranke in der Behandlung eigene Werkstücke anfertigen. Es besteht die Möglichkeit, aufbauend und durch Steigerung der Anforderungen weiter mit einem Material/mit einer Technik zu arbeiten oder aber auch neue, andere Materialien auszuprobieren.
Die Kleingruppe:
Diese Methode ist geeignet für Patienten/-innen, die in der Lage sind, mit zwei oder drei Mitpatienten/-innen und dem/der Therapeuten/-in in einem Raum zu arbeiten. Dazu gehört auch, dass eine zeitweilige Abwesenheit des/der Therapeuten/-in ausgehalten werden muss. In der Kleingruppe kann jeder/jede Patient/-in an seinem/ihrem eigenen Werkstück arbeiten. Alternativ dazu kann eine Gruppenarbeit gemacht werden, in der alle an einem Projekt arbeiten. Das gemeinsame Werkstück wird vorher auch gemeinsam geplant, die Zuständigkeiten und jeweiligen Arbeitsschritte werden abgesprochen und durchgeführt.
Die Gruppentherapie:
An einer Gruppentherapie können/sollten Patienten/-innen teilnehmen, die sich schon soweit stabilisiert haben, dass es ihnen möglich ist, an einer Gruppe mit max. 15 bis 20 Personen teilzunehmen. Die Gruppentherapie stellt somit von den Anforderungen an Selbstständigkeit und Kommunikationsfähigkeit untereinander eine Steigerung der Anforderungen gegenüber der Kleingruppe dar.
In der Gruppentherapie kann wieder entweder jede/r an seinem/ihrem Werkstück arbeiten, oder aber es kann wieder eine gemeinsame Arbeit geplant und durchgeführt werden. Im Vordergrund steht dabei der Gruppenprozess, d. h. die Entwicklung und psychische Stabilisierung der Patienten/-innen wird über die gemeinsame Arbeit, die Kontaktaufnahme und die Verständigung untereinander angeregt und gefördert.
Über die handwerkliche Methode hinaus, die ihren Schwerpunkt im Entstehungsprozess des Werkstückes hat, also methodisch prozessorientiert ist, gibt es auch die kreative Methode. Dabei geht es um den Ausdruck des entstandenen Werkstücks. Über Material, Farbe und Form kann die Patientin/der Patient sich anderen Gruppenmitgliedern oder dem/der Therapeuten/-in gegenüber ausdrücken, mitteilen und ins Gespräch kommen. Das Arbeiten mit Literatur, Musik und bildnerischen Mitteln gehört zu der ausdruckszentrierten Methode.
Beschäftigungstherapie wird stationär, teilstationär und ambulant angeboten. Im stationären Bereich finden beschäftigungstherapeutische Behandlungen in eigenen Abteilungen an psychiatrischen, psychosomatischen und psychotherapeutischen Kliniken statt. In Ausnahmefällen auch auf der Station, bei Bedarf direkt am Bett. Die Größe dieser Abteilung richtet sich nach den räumlichen und personellen Möglichkeiten der Klinik. In der Regel hat eine solche Abteilung mehrere Räume zur Verfügung, die Möglichkeiten bieten, mit verschiedenen Materialien (z. B. Ton, Holz, Metall, Leder, Peddigrohr, Pappe, Papier, Textilien) und den dazugehörigen Werkzeugen zu arbeiten. Teilstationär wird Beschäftigungstherapie in Tageskliniken und Tagesstätten angeboten und durchgeführt. Die ambulante Behandlung kann in freien Praxen sowie in sozialpsychiatrischen Ambulanzen der psychiatrischen Kliniken erfolgen.
Beschäftigungstherapie kann also im Akutstadium, im entaktualisierten sowie im chronischen Stadium der Erkrankung durchgeführt werden.
Empfehlungen für die Anwendung:
Mit Patientinnen und Patienten, die noch sehr stark unter den krankheitsbedingten Symptomen leiden, vor allem bei psychotischen Erkrankungen, ist es in der Regel günstiger, nicht kreativ und ausdruckszentriert zu arbeiten. Hier besteht die Gefahr der Überforderung, besonders wenn emotionaler Stress nicht mehr ausgeglichen werden kann, bis hin zu einer psychotischen Dekompensation.
Bei hoher Dosierung der Medikamente ist Vorsicht geboten, da die eventuell auftretenden Nebenwirkungen die Patienten/-innen so extrem beeinträchtigen können, dass diese sehr schnell an ihre momentanen Grenzen gelangen. Die sonst positive Wirkung der BT kann dann durch zu frühe und eigentlich ungerechtfertigte Frustrationen ins Gegenteil umschlagen.
In jedem Stadium der psychischen Erkrankung ist Beschäftigungstherapie zu empfehlen, da durch die methodische Breite jeweils gezielt auf den/die Patienten/-in eingegangen werden kann. Für akut psychotische, reizoffene, antriebsgesteigerte oder suizidale (und dadurch nicht gruppenfähige) Patienten/-innen ist eine Einzelbehandlung empfehlenswerter.
Besteht bei dem/der Patienten/-in eine geringe Frustrationstoleranz (z. B. durch beeinträchtigende Nebenwirkungen aufgrund einer hohen Dosierung mit Neuroleptika), so sollte dies in der Behandlung angesprochen werden, um die Patienten/-innen von möglicher ungerechtfertigter Selbstkritik zu entlasten.
Bei akut psychotischen Patienten/-innen empfiehlt es sich, nur solche Techniken anzubieten, die ein schnelles Erfolgserlebnis begünstigen. Neigungen der Patienten/-innen bzgl. der Materialien sollten mitberücksichtigt werden. Für die Motivation der Patienten/-innen ist es oft förderlich, Gegenstände anzufertigen, die einen Realitätsbezug schaffen. Es kann in der Behandlung sinnvoll sein, die Herangehensweise und den Umgang mit dem Material, beispielsweise eine hohe Leistungsanforderung an sich selbst, die Abwertung des eigenen Produktes, eine Neigung, sich mit seinem Arbeitsstück in der Gruppe zu isolieren, ein überhöhtes Selbstbild, oder eine ängstliche Umgangsweise mit dem Material, zu thematisieren.
Wichtig ist die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen! Mit dem behandelnden Arzt bzw. der Ärztin, dem Pflegepersonal auf der Station, den Sozialarbeitern/-innen und Krankengymnasten/-innen sollten die Behandlungsinhalte sowie die Perspektiven, die sich nach dem Klinikaufenthalt bieten, inhaltlich abgestimmt werden. Wendet sich der/die Patient/-in an eine freie Praxis für Ergotherapie, so ist es empfehlenswert, sich nach der Qualifikation des/der Therapeuten/-in zu erkundigen. Wichtig ist es zu wissen, ob der/die Ergotherapeut/-in Erfahrungen in der Behandlung mit psychiatrischen Patienten/-innen hat und ob er/sie zusätzliche Ausbildungen z. B. in Gestaltungs-, Kunst- oder Musiktherapie erworben hat. Es ist legitim und sogar ratsam zu fragen, ob die Arbeit supervidiert, d. h. mit einem/einer externen facherfahrenen Kollegen/-in durchgesprochen wird!
Gesprächspsychotherapie nach oben
Die Theorie der Gesprächspsychotherapie geht davon aus, dass seelische Störungen in erster Linie dadurch entstehen, dass bestimmte Gefühle nicht gefühlt werden dürfen und bestimmte Erfahrungen, die wiederum mit bestimmten Gefühlen verbunden sind, nicht oder nicht vollständig oder nur verzerrt gemacht werden dürfen.
Den Grund dafür sieht die Theorie der Gesprächspsychotherapie darin, dass diese Gefühle und Erfahrungen von dem betroffenen Menschen als nicht zu sich, als nicht zu seinem Selbst passend bewertet und damit dem Bewusstsein fern gehalten werden. Dieser Vorgang der »Abwehr« bzw. Verfälschung bestimmter Gefühle und Erfahrungen ist in der Regel ein dem Menschen nicht bewusster Vorgang. Gespürt wird häufig nur eine unerklärliche Angst oder es stellen sich Symptome ein, z. B. eine Wahnvorstellung, deren Herkunft und Sinn dem Betroffenen verschlossen bleibt.
Wie kommen nun Menschen zu einem Selbst, das bestimmte Erfahrungen nicht machen darf, z. B. festzustellen, bei einer Aufgabe versagt zu haben, und bestimmte Gefühle, vor allem »negative«, wie Wut auf einen anderen Menschen, nicht fühlen darf?
Die Theorie der Gesprächpsychotherapie geht davon aus, dass Menschen nicht mit einem Bewusstsein von sich selbst, d. h. mit einem Selbst, geboren werden. Das Selbst eines Menschen entwickelt sich erst, und zwar im Kontakt, in der Interaktion mit anderen Menschen, vor allem natürlich in Interaktion mit den wichtigsten Bezugspersonen in der Kindheit, in der Regel also mit Mutter und Vater.
Die Entwicklung des Selbst eines Menschen wird von einem (angeborenen) Bedürfnis beeinflusst, nämlich dem Bedürfnis nach positiver Aufmerksamkeit (»positive regard«). Die Theorie der Gesprächspsychotherapie geht nun davon aus, dass nur solche Erfahrungen und die mit ihnen verknüpften Gefühle Bestandteil des Selbst (= Selbstkonzept) werden können, die von den wichtigen Bezugspersonen als Erfahrung und Gefühl des Kindes erkannt und emotional positiv aufgenommen werden.
Ein Kind, dessen Mutter – aus welchen Gründen auch immer – es nicht aushält, wenn ihr Kind Wutanfälle bekommt, wird diese emotionale Erfahrung – »es macht mich wütend, wenn ...« – nicht in sein Selbst integrieren können. Ist das Kind später Patient, wird es z. B. dem Therapeuten erzählen, dass es Angst davor hat, Wut zu spüren, denn Wütendsein sei gleichbedeutend mit Bösesein.
Stärke und Art seelischer Erkrankungen scheinen auch davon abzuhängen, wie »stabil« sich ein Selbstkonzept ausbilden konnte. Das Selbst von Menschen, die psychotisch erkranken, scheint sehr viel brüchiger zu sein als z. B. das von Menschen, die eine Essstörung entwickeln. Zu einer Psychose kommt es, wenn eine emotionale Erfahrung vom Selbst nicht integriert, aber auch nicht abgewehrt werden kann. Das Selbstkonzept bricht dann zusammen. Der akut psychotische Mensch ist dann – zumindest für Außenstehende – nicht mehr er selbst, sondern »ver-rückt«.
Die Entstehung des Selbst und seiner Störung mit der Folge seelischer Erkrankung ist natürlich ein viel komplexerer Vorgang als hier angedeutet. Vielleicht reicht das Beschriebene aber aus, um daraus die wichtigste Aufgabe eines Gesprächspsychotherapeuten abzuleiten: Der therapeutische Prozess soll so gestaltet werden, dass bisher nicht oder nur unvollständig zugelassene emotionale Erfahrungen als Erfahrungen (an-)erkannt werden, die zum Selbst gehören. Der Weg dorthin führt über verschiedene Etappen. Anknüpfend an das o. g. Beispiel ist es häufig zunächst erforderlich, bewertende Erfahrungen zu hinterfragen. Unser Patient müsste vermutlich zunächst erkennen, dass immer dann, wenn er sich »böse« fühlt, er eigentlich wütend ist.
Um das o. g. Ziel zu erreichen, strebt der Gesprächstherapeut im Kontakt mit dem Patienten eine bestimmte Beziehung an, die aus der Sicht des Therapeuten durch folgende Merkmale gekennzeichnet ist:
Der Gesprächspsychotherapeut »behandelt« also durch Empathie, das ist ein Verstehen des anderen im Zustand der Kongruenz, begleitet von unbedingter Wertschätzung für den Verstandenen. Vom Patienten aus betrachtet findet eine Therapie dann statt, wenn der Patient in der Lage ist, zumindest in Ansätzen, dieses Beziehungsangebot des Therapeuten anzunehmen, d. h., wenn er zulässt, empathisch verstanden zu werden, wenn er zulassen kann, zu erleben, dass in den empathischen Äußerungen des Therapeuten sein – des Patienten –, Erleben zum Ausdruck kommt.
Diese Bedingung ist häufig nicht gegeben, z. B. wenn ein Patient akut psychotisch ist, im Therapeuten nicht mehr seinen Therapeuten erkennt, sondern einen von einem Geheimdienst »umgedrehten« Agenten. Eine solche Situation macht eine Psychotherapie nicht zwangsläufig sinnlos, sondern häufig nur anders, vor allem, wenn die therapeutische Beziehung schon längere Zeit besteht. Das für den Patienten Hilfreiche kann dann etwas anderes sein, z. B. dass der Therapeut nicht anfängt, dem Patienten diese Vorstellung als unsinnig auszureden; dass der Therapeut in der Stunde ganz und gar den Mund hält und nur zuhört; dass der Therapeut nicht von eigenen Ängsten überflutet wird usw.
Von außen betrachtet lassen sich folgende Charakteristika einer Gesprächspsychotherapie feststellen:
Bei der Behandlung von Patienten, die eine Psychose hatten, wird vor allem die letzte »Regel« klientenzentriert gehandhabt: Ein Ziel vieler Gesprächspsychotherapeuten ist es, dass die Erfahrungen, die der Patient in und mit der Psychose gemacht hat, irgendwann zur Sprache kommen. Irgendwann heißt, dass der Zeitpunkt sehr vom Patienten mitbestimmt wird. Ganz sicher muss der Therapeut es von sich aus ansprechen, wenn sich bei ihm das Gefühl entwickelt, der Patient droht in die Psychose abzugleiten. Bevor er diesen Eindruck als seine Wahrnehmung dem Patienten mitteilt, hat er sich zu vergewissern, ob dieser Eindruck nicht Ausdruck einer eigenen Angst im Sinne der o. g. Inkongruenz ist. Ist er es nicht, dann wird der Gesprächspsychotherapeut mit dem Patienten z. B. auch die Fragen erörtern, ob es nicht besser sei, wieder Medikamente zu nehmen oder sich in eine Klinik zu begeben.
Wird die Behandlung ambulant durchgeführt, so treffen sich Therapeut und Patient in der Regel einmal in der Woche zu einer 50-minütigen Sitzung. Die Dauer einer gesprächspsychotherapeutischen Behandlung ist von vielen Faktoren abhängig, u. a. von der Schwere der Erkrankung. Die durchschnittliche Dauer beträgt 40–80 Sitzungen, also mindestens ein Jahr. Bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen oder mit einer Psychose in der Vorgeschichte muss mit Behandlungszeiträumen von drei Jahren und länger gerechnet werden. Im fortgeschrittenen Stadium einer solchen Behandlung spielt häufig nicht mehr die Zahl der Kontakte eine Rolle, sondern der Zeitraum, in dem der Therapeut zur Verfügung steht. Manchen Patienten genügt es, wenn sie alle vier Wochen mit ihrem Therapeuten sprechen, anderen sogar ein kurzes Telefongespräch. Wichtig ist in diesem Stadium vor allem, dass der Therapeut für den Patienten weiter emotional erreichbar und evtl. auch verfügbar ist.
Der klassische Anwendungsbereich für Gesprächspsychotherapie sind die neurotischen Erkrankungen. Die Gesprächspsychotherapie hat sich auch in vielen Fällen als eine erfolgreiche Behandlungsmethode für Menschen mit Persönlichkeitsstörungen und bei psychotischen Erkrankungen erwiesen, und zwar sowohl als alleinige Behandlungsmethode als auch bei gleichzeitiger medikamentöser Behandlung. Dass das so ist, hängt sicherlich mit dem Menschenbild der Gesprächspsychotherapie zusammen. Gesprächspsychotherapeuten haben ein hohes Vertrauen in die Entwicklungsmöglichkeiten von Menschen. Sie »greifen« nicht ein, sondern bieten in der Therapie eine Beziehung an, die seelische Entwicklung ermöglicht, nicht bahnt.
Das Menschenbild der Gesprächspsychotherapeuten bringt es mit sich, dass sie Patienten sehr respektvoll und vertrauensvoll begegnen. Sie wollen auch nicht, dass Patienten lernen, Probleme zu lösen oder möglichst schnell symptomfrei zu sein – womit sie sich nicht selten auch im Widerspruch zu den Wünschen ihrer Patienten sehen. Zugespitzt kann man sagen, der Gesprächspsychotherapeut will von seinem Patienten nichts anderes, als ihn zu verstehen, was zur Folge hat, dass sich auch der Patient selbst besser versteht.
Der Gesprächspsychotherapeut ist in hohem Maße interessiert an der Person Patient, d. h. an seinem Erleben, Fühlen und Denken. Er will wissen, wie der Patient sich und die Welt sieht und erfährt. Diese Eigenheiten des Gesprächspsychotherapeuten kommen psychotisch erkrankten Menschen und ihren Beziehungsproblemen – zu sich selbst und zu anderen Menschen – offenbar sehr entgegen. Warum das vermutlich so ist, kann an dieser Stelle nicht vertieft werden.
Ganz sicher kann man mit einer Gesprächspsychotherapie im engeren Sinne nicht beginnen, wenn ein Patient akut psychotisch ist, z. B. sich oder andere gefährdet. Hier sind andere Schritte vorrangig, z. B. die Einleitung einer medikamentösen Behandlung. Ob eine Gesprächspsychotherapie nach Abklingen der akuten Phase die Methode der Wahl ist, hängt weitgehend davon ab, ob der Patient das oben beschriebene Beziehungsangebot des Gesprächspsychotherapeuten wahr- und annehmen kann.
Eine Gesprächspsychotherapie mit psychiatrisch erkrankten Menschen, besonders solchen mit psychotischen Störungen, wird immer auch unter prophylaktischen Gesichtspunkten durchgeführt werden, d. h., es wird mit dem Patienten erarbeitet, welche Situationen bzw. welche Erfahrungen sein Selbstkonzept so gefährden, dass er darauf mit psychotischen Symptomen reagiert. Aus der Art der Erkrankung (Diagnose) ergeben sich keine Hinweise darauf, ob eine Gesprächspsychotherapie hilfreich sein kann oder nicht. Nicht die Diagnose, z. B. Schizophrenie oder Depression, entscheidet darüber, ob eine Gesprächspsychotherapie eine geeignete Behandlung ist, sondern ob der Patient das gesprächspsychotherapeutische Beziehungsangebot als für sich hilfreich erlebt. Das finden Patient und Therapeut nur durch einige so genannten Probesitzungen heraus.
Im stationären Bereich, d. h., in Kliniken und Nachsorgeeinrichtungen, hat sich eine indirekte Form der Behandlung von psychotisch kranken Menschen sehr bewährt, nämlich die Supervision der Mitarbeiter (Ärzte, Krankenschwestern, Pfleger, Sozialarbeiter und so weiter), die den Patienten direkt betreuen. Der Effekt dieser Form der Behandlung, also die Wirksamkeit der Supervision, soll hier sehr verkürzt beschrieben werden: In dem Maße, in dem ein Mitarbeiter sich und seine Gefühle im Kontakt mit einem bestimmten Patienten mit Hilfe der Supervision besser versteht, geht es in aller Regel auch dem Patienten besser.
Die Hauptrisiken einer Gesprächspsychotherapie mit Psychosekranken teilt die Gesprächspsychotherapie mit allen anderen verbalen Therapiemethoden: Der Patient kann erneut psychotisch werden, trotz der Therapie oder gar wegen der Therapie. Und auch die Gefahr, dass er suizidal wird und sich suizidiert, kann nicht ausgeschlossen werden.
Eine erneute psychotische Erkrankung ist nach meinen persönlichen Erfahrungen bei manchen Patienten ein Risiko, das eingegangen werden muss, um eine wünschenswerte Entwicklung des Patienten in Richtung Genesung zu ermöglichen. Wie oben ausgeführt, bringt eine Gesprächspsychotherapie den Menschen in Kontakt mit den Erfahrungen, die er bisher nicht wahrhaben, nicht fühlen durfte. Das sind in aller Regel sehr schmerzliche Erfahrungen, die bewirken können, dass sich einige Patienten eine Zeit lang wieder in »ihre Psychose« zurückziehen müssen.
Eine andere Erfahrung von mir besteht darin, dass einige Psychosekranke bestimmte Gefühle und Erfahrungen nur in der Psychose selbst zum Ausdruck bringen können. In diesen Fällen ist die Psychose nicht Schutz, sondern Ausdrucksmittel, das dem Gesprächspsychotherapeuten unter Umständen ein genaueres Verstehen des Patienten ermöglicht. Auch das Auftauchen von Suizidalität beruht nicht zwangsläufig auf einem »Kunstfehler« des Therapeuten, sondern sie kann Ausdruck einer Reaktion auf die schmerzhaften Erfahrungen sein, mit denen der Patient in der Therapie in Kontakt gekommen ist.
Wird ein Patient während einer gesprächspsychotherapeutischen Behandlung psychotisch oder suizidal, dann kann das aber auch durch den Therapeuten selbst verursacht sein. Nach meinen Erfahrungen kommt es zu solchen schädlichen Entwicklungen, wenn der Therapeut etwas in der therapeutischen Beziehung »übersehen« hat bzw. etwas nicht wahrhaben will. Der Grund dafür sind häufig heftige Zuneigungs- oder Abneigungsgefühle, die der Patient zum Therapeuten entwickelt. Dem Patienten sind diese Gefühle zum Therapeuten meist nicht bewusst, und der Therapeut seinerseits nimmt sie nicht wahr oder missversteht sie.
Wie schützen Therapeuten sich und ihre Patienten vor schädlichen Entwicklungen der therapeutischen Beziehung? Gesprächspsychotherapeuten lassen ihre Behandlungen bei einem anderen Therapeuten oder in einer Gruppe von therapeutischen Kollegen supervidieren, d. h., sie berichten dort von Behandlungen, bei denen sie das Gefühl entwickelt haben, etwas nicht verstanden zu haben oder wenn sie mit dem Behandlungsverlauf unzufrieden sind oder sich ein diffuses Unbehagen eingestellt hat. Gesprächspsychotherapeuten sind durch Regelungen ihrer Fachverbände (s. Adressenliste) zu »lebenslanger« Supervision verpflichtet.
Einen Psychotherapeuten sollte man sich nicht aus dem Branchenbuch nach dem Zufallsprinzip heraussuchen. Psychotherapeuten haben meistens einen »Ruf«, es ist in der Regel bekannt, welcher Therapeut »gut« ist oder an wen man sich mit welchen spezifischen Problemen am besten wendet. Als Patient bekommt man von dem Ruf Kenntnis, indem man sich z.B. bei anderen Patienten nach deren Erfahrungen erkundigt. Häufig gibt es auch Einrichtungen, in denen man sich beraten lassen kann, ob eine Psychotherapie als Behandlung in Frage kommt und wenn ja, welche Art von Therapie und bei wem. Solche Beratungen führen zum Beispiel Psychiatrische Polikliniken durch.
Findet man auf direktem Wege Zugang zu einem Therapeuten, dann ist es die Regel, zunächst eine gewisse Anzahl, meist drei bis fünf, Vorgespräche zu vereinbaren, bevor man die eigentliche Therapie verabredet. Am Ende dieser Vorgespräche sollte sich beim Patienten der sichere Eindruck einstellen: Ja, mit diesem Menschen kann ich sprechen, ich habe dabei ein gutes Gefühl und auch die Hoffnung, dass es mir helfen wird. Wenn die psychische Erkrankung des Patienten bereits eine oder mehrere stationäre Behandlungen erforderlich gemacht hat, sollte er das dem Therapeuten ebenso wenig verschweigen wie frühere Suizidversuche. Er sollte sich seinerseits beim Therapeuten vergewissern, dass dieser die Behandlung nicht automatisch abbricht, wenn solche Krisen erneut auftreten sollten.
Psychoanalyse nach oben
Wenn in der Entwicklung eines Kindes traumatische Erlebnisse stattgefunden haben, so werden diese aus dem Bewusstsein eliminiert (»Verdrängung«) und können willentlich nicht mehr aus dem »Unbewussten« abgerufen, also nicht erinnert werden. Dies ist ein normaler und lebensnotwendiger Schutzmechanismus. Wenn er aber bei gravierenden seelischen Verletzungen lang dauernd einsetzt, können diese Verletzungen nicht heilen, nicht verarbeitet werden. Sie behalten ihre dynamische Kraft und Wirksamkeit und können deshalb später in anderer Form wieder auftauchen – als Symptome seelischer Krankheiten. Die eigentliche Krankheitsursache, nämlich die ursprüngliche Verletzung, ist dabei nicht bewusst. Bewusst ist nur die Belastung durch das entstandene Symptom, beispielsweise eine Angstneurose.
Erst durch eine tragende therapeutische Beziehung zwischen Patient und Therapeut entsteht die Chance, dass die früheren Erlebnisse des Patienten bewusst gemacht, in ihrer Bedeutung erkannt und so verarbeitet werden. Die Relevanz der frühen Traumata lässt mehr und mehr nach, die Symptome verlieren ihren ursprünglichen Sinn (den vermeintlichen Schutz vor diesen Traumata) und schwächen sich ab oder schwinden völlig.
In dieser nicht zuletzt von dem Patienten gestalteten Atmosphäre werden auch jene zahlreichen inneren Vorgänge – die »Abwehrmechanismen« – deutlich, durch die der Patient sich während des Erwachsenenalters zu schützen versucht, um die als Kind erfahrenen Ängste nicht immer und immer wieder spüren zu müssen.
So kann übermäßiger Eifer im Beruf eine Abwehr von subjektiv bedrohlichen Gefühlen darstellen. Eine neurotische Depression kann Ausdruck von massiven aggressiven Impulsen sein, die jedoch nicht herausgelassen werden, sondern die der Betroffene in Form einer lähmenden depressiven Stimmung gegen sich selbst richtet.
Psychotische Symptome lassen sich vergleichbar deuten: Eigene Aggressionen werden auf einen vermeintlichen Verfolger projiziert, Halluzinationen in Form von Stimmen sind Ausdruck verborgener Gedanken und Befürchtungen des Patienten selbst, die dieser aber nicht direkt wahrzunehmen wagt. Auch die Antriebsarmut (so der Rückzug in das Bett) sieht nur äußerlich wie Faulheit aus, hat aber einen ganz anderen Grund: Sie stellt den Versuch dar, einen Schutzraum (das Bett) aufzusuchen, um so die gewaltigen Ängste zu reduzieren.
In der psychoanalytischen Theorie wird davon ausgegangen, dass Psychosen bei Menschen auftreten, die eine zu geringe eigene innere Strukturierung, Abgegrenztheit und Stabilität (des Ich) aufweisen; also wird als Kompensation, als Hilfe von außen die Strukturierung der therapeutischen Situation von dem Therapeuten beachtet und mitgestaltet. Während sich der Analytiker in der Therapie der neurotischen Störungen passiv verhält, greift er bei der Therapie von Psychotikern aktiver ein und strukturiert die Sitzung, um den Pegel der Anspannung nicht zu groß werden zu lassen, vor allem auch dann, wenn der Patient selbst schweigt.
Menschen, die eine psychotische Erkrankung haben, werden im Sitzen psychotherapeutisch behandelt – die klassische analytische Standardtechnik ist nicht empfehlenswert. Mentzos hat drei geeignete therapeutische Settings beschrieben. Natürlich sind alle möglichen Zwischenformen auch denkbar:
In jeder der drei Formen geht es vor allem auch darum, dass eine Beziehung zu dem Therapeuten entsteht, in der der Patient sich verstanden und gehalten fühlt, über Dinge sprechen und »negative« Seiten von sich zeigen kann, ohne dass dies dazu führt, entwertet oder gar fallen gelassen zu werden. Dadurch macht der Patient unter Umständen ganz neue Beziehungs-Erfahrungen, die zu einer dauerhaften seelischen Stabilisierung führen: Psychotisches Entgleisen kann so verringert oder auch völlig vermieden werden. Dazu trägt natürlich bei, dass mit dem Therapeuten konkrete Probleme besprochen und Krisen auslösende Faktoren erkannt werden.
Zu Beginn der Behandlung sollte zwischen Patient und Therapeut eine klare Vereinbarung über Setting (äußere Rahmenbedingungen, Frequenz und Dauer einer Sitzung) und Therapieziel getroffen werden. Diese Faktoren lassen sich, falls erforderlich, einem veränderten Befinden des Patienten anpassen.
All das bedeutet jedoch nicht, dass Wünschen seitens des Patienten stets nachzukommen ist, denn diese können ja auch Ausdruck der Störung sein. Beispielsweise kann ein Wunsch nach häufigeren Therapiestunden darauf zurückzuführen sein, dass der Patient statt einer therapeutischen Beziehung eine private, persönlich gefärbte Beziehung anzustreben beginnt. Oder dass er antestet, wie weit er innerhalb der Therapie gehen kann, ohne dass der Therapeut sich wehrt. In jedem Fall wird der Therapeut dem Patienten mitteilen, worin er die Ursache des Wunsches sieht. Häufig ist es nämlich so, dass ein Patient sich dem Therapeuten gegenüber so verhält wie zuvor schon bei anderen Menschen, die sich dann überfordert gefühlt und zurückgezogen haben. So vermag der Patient zu erkennen, warum er keine Freunde mehr hat, und er kann sein künftiges Verhalten verändern.
Auf der Psychoanalyse basierende Verfahren sind nicht geeignet zur Behandlung akuter psychotischer Zustände. In denen hilft eine therapeutische Grundhaltung des Behandlers zwar insofern, dass eine haltende, entängstigende Atmosphäre entsteht. Eine systematische Psychotherapie im engeren Sinne wird jedoch erst möglich nach einer gewissen Stabilisierung, die oft nur durch eine medikamentöse Behandlung erreicht werden kann. Heute stellt eine medikamentöse Behandlung nicht nur keinen grundsätzlichen Hinderungsgrund mehr für den Beginn einer Psychotherapie dar, sondern sie wird oft sogar als unverzichtbare, begleitende Unterstützung der Psychotherapie gesehen.
Psychotherapien werden zunehmend auch während einer stationär psychiatrischen Behandlung begonnen, wobei sie dort eher einen stützenden und übergangsartigen Charakter haben. Eine Behandlung in einer Klinik kann über einen so langen Zeitraum, wie es für eine gesamte Psychotherapie nötig wäre, nicht durchgeführt werden: Die Rückkehr in das Leben außerhalb der Klinik würde unnötig hinausgezögert und erschwert. Deshalb wird schon während der Behandlung auf einer psychotherapeutisch ausgerichteten Station baldmöglichst darauf hingearbeitet, dass sich der Patient auf die Suche nach einem niedergelassenen Therapeuten begibt, der die ambulante Psychotherapie idealerweise direkt im Anschluss an die Entlassung aus der Klinik aufnimmt. Bei diesem Therapeuten wird dann die zumeist langfristige Arbeit durchgeführt.
Während in Kliniken sehr häufig neben der Einzeltherapie auch Gruppentherapien angeboten werden, finden ambulant meist Einzeltherapien statt. Manche Therapeuten bieten auch in der Praxis Gruppen an. Ob eine Einzel- oder Gruppentherapie zu empfehlen ist, muss im Einzelfall entschieden werden. In der Einzeltherapie ist das gesamte Augenmerk auf den einen Patienten gerichtet; dieser kann sich aber nicht in einer sozialen Gruppe erleben. In der Gruppentherapie verhält es sich umgekehrt: Ihr Vorteil liegt darin, dass der Patient spürt und erlebt, wie er Beziehungen zu anderen Menschen gestaltet und empfindet, während die Konzentration des Therapeuten jedoch auf alle Gruppenmitglieder gleichmäßig verteilt ist.
Oftmals bedarf es erst einer Einzeltherapie, bevor eine Gruppentherapie möglich ist. Diese wird von Patienten häufig als belastender beschrieben, da es vielen in Gegenwart mehrerer Personen schwerer fällt, sich zu öffnen.
Eine psychische Überforderung und ein Missachten der Grenzen des Patienten gerade auch im Hinblick auf das Aushalten von Beziehungen kann theoretisch zur Zunahme seiner Angst und als Folge davon zum Aufflackern einer psychotischen Symptomatik führen. Genau dies wird aber ein in der Psychosetherapie erfahrener Therapeut zu vermeiden wissen: Er richtet seine Interventionen stets auf die momentane Befindlichkeit des Patienten aus. Dann ist das Risiko, dass sich die psychische Situation verschlechtert, sehr gering.
Wir müssen zwar davon ausgehen, dass nur ein Teil der Patienten aufgrund einer Psychotherapie seltener psychotische Schübe erleidet. Wir wissen aber mittlerweile, dass diese Schübe – falls sie erneut auftreten – kürzer und leichter ausfallen und zudem schneller zu überwinden sind. Insbesondere empfinden Freunde und Verwandte, dass gerade die Beziehungsfähigkeit des Patienten durch eine Therapie zunimmt. Dies bedeutet eine Stabilisierung des sozialen Umfeldes und des Patienten selbst.
Eine tiefenpsychologische bzw. psychoanalytische Therapie bei Menschen mit einer Psychose sollte sinnvollerweise von Therapeuten durchgeführt werden, die – zumeist während einer Tätigkeit in einer psychiatrischen Klinik – Erfahrung in der Behandlung von Psychosen gesammelt haben. Dies sind in erster Linie Ärzte für Psychiatrie mit einer Zusatzausbildung (»Arzt für Psychiatrie-Psychoanalyse« bzw. »Arzt für Psychiatrie-Psychotherapie«), aber auch manche Diplom-Psychologen. Aus der Zusatzbezeichnung »Psychotherapie« ist jedoch nicht zu ersehen, ob es sich um einen Therapeuten handelt, der eine tiefenpsychologisch fundierte Therapie anbietet. Dieses ist entweder bei dem Arzt selbst oder der Landesärztekammer bzw. der Krankenkasse zu erfahren.
Jede Therapie ist eine sehr persönliche Arbeit. Deshalb müssen in Vorgesprächen Patient wie Therapeut herausfinden, ob sie miteinander arbeiten können und möchten. Der Patient sollte sich nicht scheuen, den Therapeuten zu fragen, ob und inwieweit er Erfahrung in der Behandlung Psychosekranker besitzt und wie er sich die Therapie vorstellt. Ebenso sollte ein konkretes Therapieziel vereinbart werden.
Es empfiehlt sich in der Regel, Vorgespräche bei mehr als nur einem Therapeuten zu führen, um sich erst dann für einen zu entscheiden. Es kommt durchaus vor, dass ein Therapeut nach den Vorgesprächen von sich aus sagt, dass er diese Therapie nicht übernehmen möchte. Auch wenn dies sehr kränkend sein kann, so hat es doch fast nie damit zu tun, dass der Patient als Mensch abgelehnt wird. Vielmehr hat der Therapeut dann Zweifel, dass eine tragfähige Beziehung zustande kommen wird – und dies hat ebenso viel mit dem Therapeuten zu tun wie mit dem Patienten.
Während einer Phase mit einer akut-psychotischen Symptomatik sollte mit einer solchen Behandlung nicht begonnen werden, sondern erst dann, wenn eine Stabilisierung es erlaubt, wirklichen Kontakt zu dem Therapeuten aufzubauen und auch die intensive therapeutische Beziehung auszuhalten. Der Patient muss eine echte innere Bereitschaft zu der Therapie haben, denn im Laufe einer solchen Therapie können Phasen entstehen, in denen belastende Gefühle deutlicher als zuvor gespürt werden. Dann wird der Patient sich zeitweise subjektiv schlechter als zu Beginn der Therapie fühlen. Er sollte jedoch die Therapie nicht einfach abbrechen, sondern diese Entwicklung mit dem Therapeuten besprechen – sie kann nämlich ein wichtiger Schritt zur weiteren Stabilisierung sein.
Tiefenpsychologisch fundierte Therapie nach oben
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie hingegen dauert in der Regel zwischen 1/2 und 2 Jahren mit einer Sitzung pro Woche und im Sitzen; das Ziel ist die Bearbeitung umschriebener Konflikte wie z. B. bei einer Depression häufig die Thematik Abgrenzung und Durchsetzung eigener Bedürfnisse. Für den Zweck dieser ganz kurzen Einführung möchte ich als wichtige Kennzeichen der psychoanalytischen Theorie drei Begriffe nennen:
1. Das Unbewusste: Die Psychoanalyse geht davon aus, dass es neben dem uns durch bewusste Anstrengungen zugänglichen Teil unserer Seele auch Teile gibt, die uns nicht bewusst sind, die aber dennoch wirksam sind und Einfluss auf unser inneres Erleben und unser äußeres Handeln haben. Die Behandlung zielt darauf ab, einen Teil dieses Unbewussten erkennbar zu machen, um dem Patienten eine bessere Erkenntnis und Befriedigung seiner Bedürfnisse zu ermöglichen.
2. Die Übertragung: Eine bestimmte und Art und Weise der Kontaktaufnahme zu anderen Menschen und deren Bewertung ist typisch für jeden von uns. Wir entwickeln in unserer Kindheit "Beziehungsmuster" durch die Auseinandersetzung mit unseren Eltern und/oder anderen wichtigen Bezugspersonen und neigen dazu, Beziehungen, die wir in unserem späteren Leben zu weiteren Menschen aufnehmen, nach den gleichen Mustern zu organisieren. Auch die Beziehung zu Psychotherapeuten wird unbewusst so gestaltet, wie wir es schon immer gemacht haben. In der Therapie wird versucht, diese Muster zu erkennen und bewusst zu machen, um eine größere Variationsbreite des Verhaltens zu ermöglichen und zu verhindern, dass man immer wieder die gleichen Fehler macht. In der Psychoanalyse ist die Übertragung das wichtigste Mittel der Behandlung. In der tiefenpsychologisch fundierten Therapie wird sie beachtet und womöglich genutzt, ist aber nicht das einzige, meist nicht mal das wichtigste Mittel der Behandlung.
3. Zweizeitige Entwicklung der Störung: Ein bestimmtes Verhaltensmuster, das in der Kindheit entwickelt wird, macht zu diesem Zeitpunkt Sinn und wird ins Verhaltensmuster einer Person aufgenommen. Mit diesem Verhalten kommt der Mensch recht gut durchs Leben bis er auf eine Situation trifft, wo er dieses Verhalten zwar wieder anwendet, es aber unpassend ist und deshalb Schwierigkeiten verursacht. Aufgrund von bestimmten psychischen Gesetzmäßigkeiten kann es aber nicht so ohne weiteres abgelegt werden und es kommt plötzlich oder allmählich zur Entwicklung von Krankheitssymptomen, weil das angestrebte Ziel des Verhaltens nicht erreicht werden kann. Die Wurzel des Verhaltensmusters liegt also in der Kindheit, der krankmachende Effekt hingegen in der Gegenwart. Die Therapie zielt darauf ab, diesen Zusammenhang bewusst zu machen, damit ein besser passendes Verhalten entwickelt werden kann.
Der Begriff tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie wird auch durch die Vorschriften der Krankenversicherungen, der Ärztekammern und der Kassenärztlichen Vereinigungen benutzt. Diese Institutionen haben ein Regelwerk dafür ausgearbeitet, in dem festgelegt ist, wer diese Therapieform ausüben darf, wer sie als Ausbildung anbieten kann, wie viele Stunden unter welchen Bedingungen höchstens von der Krankenkasse bezahlt werden usw. usf.. Für andere, möglicherweise durchaus auch wirksame und seriöse Psychotherapieverfahren gibt es nicht so viele Vorschriften und Kontrollen, weshalb die Situation für den Patienten/die Klientin dann unübersichtlicher ist. Zu einem späteren Zeitpunkt vielleicht einmal an dieser Stelle mehr oder vielleicht finde ich auch links dazu.
Obwohl also eigentlich nur von der Psychoanalyse abgeleitete Therapieverfahren die Bezeichnung tiefenpsychologisch beanspruchen können, versuchen auch etliche andere Therapierichtungen dieses Etikett für sich geltend zu machen, wie z. B. die Gestalttherapie, das Psychodrama usw. usf. Dies erklärt sich einerseits durch verwandte theoretische Konzepte, andererseits aber durch das Bestreben, die Anerkennung der Therapieformen durch die Krankenkassen zu erreichen.
Die Informationen wurden teilweise von www.psychiatrie.de übernommen.
Der Mensch braucht andere Menschen! Diese Grundtatsache gilt für uns alle ausnahmslos, wenn wir gesund, arbeits- und beziehungsfähig sein und bleiben wollen. Alles was mit uns als Person in unserem Lebensumfeld und mit den anderen sich darin befindenden Menschen zu tun hat, ist von dieser Tatsache betroffen. Wir erwerben unsere Identität durch den mütterlichen Spiegel, wir lernen zu kommunizieren durch den Austausch mit anderen und wir müssen auch lernen, unsere Grenzen gegenüber anderen Menschen zu setzen, wollen wir nicht psychischen Schaden nehmen.
Dementsprechend steht im Zentrum des gestalttherapeutischen Prozesses die
psychotherapeutische Beziehung, der Kontakt mit der Psychotherapeutin/dem
Psychotherapeuten, als Angebot, das individuelle Beziehungsmuster einer/eines
bestimmten Patientin/Patienten zu reaktivieren, also zur Entfaltung zu bringen
und als Gelegenheit, durch Übung und neue Erfahrungen gewünschte Veränderungen
miteinander zu erreichen.
In der Integrativen Gestalttherapie wird von der Hier und Jetzt-Situation des betreffenden Menschen ausgegangen. Dabei wird darauf vertraut, daß alle für den Beginn und Fortgang der Psychotherapie wesentlichen Informationen nicht nur am Inhalt des Gespräches, sondern auch an der Stimmlage, dem Sprechtempo, der Mimik, der Gestik, dem Atemmuster, der Körperhaltung, etc. erkennbar und bearbeitbar werden.
Deswegen wird in der Integrativen Gestalttherapie neben dem Gespräch, das natürlich der primäre Ausgangs- und auch Endpunkt jeder therapeutischen Sitzung ist, auch nonverbaler Ausdruck mit Hilfe verschiedener Techniken (wie zum Beispiel kreative Techniken) gefördert, um ihren unbewußten Gehalt für den Patienten/die Patientin zugänglich, erlebbar, verstehbar und integrierbar zu machen.
In der Psychotherapie wird auf die Eigenverantwortlichkeit jedes Menschen vertraut. Er wird als der Experte für sich selbst angesehen, der seinen Entwicklungs- und Heilungsprozeß selbst steuert und darin von der/dem Psychotherapeutin/en begleitet und unterstützt, gegebenenfalls auch gelenkt und konfrontiert wird.
Die Integrative Gestalttherapie läßt sich in Einzel-, Gruppen- und Paartherapie anwenden. Auch in der Reflexion des beruflichen Handelns, Supervision von Arbeitsteams (zum Beispiel im psychosozialen Bereich als auch in der Wirtschaft) oder im Coaching kommt der gestalttherapeutische Ansatz zur Geltung. Im pädagogischen Bereich werden Methoden der Integrativen Gestalttherapie mit Kindern verschiedenster Altersgruppen erfolgreich verwendet.
(Quelle: www.gestalttherapie.at)